Методичні аспекти навчання розв’язанню конструктивних задач планіметрії методом рухів

Вознюк О. М., Ленчук І. Г. Методичні аспекти навчання розв’язанню конструктивних задач планіметрії методом рухів // Педагогічна Житомирщина, 2002. № 1. С. 52–55.

Деякі аспекти посттравматичного стресового розладу в учасників бойових дій

Вознюк О. М. Деякі аспекти посттравматичного стресового розладу в учасників бойових дій // POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER: Adults, Children and Families in a War Situation: International Scientific and Practical Edition. Vol. I. Warsawa–Kyiv.: PAN Gnosis 2017. 526 с.

 

ДЕЯКІ АСПЕКТИ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТРЕСОВОГО РОЗЛАДУ В УЧАСНИКІВ БОЙОВИХ ДІЙ

У статті представлені дані дослідження психічної травми, пов’язаної з участю в бойових діях, і психічних порушеннях, обумовлених нею. У статті розглядаються такі аспекти формування посттравматичного стресового розладу, як динаміка середовища (соціуму), психічна травма і викликані нею психічні розлади, динаміка травмованої особистості. Показано особливості посттравматичних розладів в різні періоди розвитку травми, основні клінічні феномени – психопатологічні, психологічні, вегетативно-судинні, поведінкові та соматичні, що дозволяють розмежовувати різні клінічні форми посттравматичного стресового розладу.

Ключові слова: бойова травма, посттравматичний стресовий розлад, психотравма, психосоціальні наслідки травми, травматична подія.

В статье представлены данные исследования психической травмы, связанной с участием в боевых действиях, и психических нарушениях, обусловленных ею. В статье рассматриваются такие аспекты формирования посттравматического стрессового расстройства, как динамика среды (общества), психическая травма и вызванные ею психические расстройства, динамика травмированной личности. Показаны особенности посттравматических расстройств в различные периоды развития травмы, основные клинические феномены – психопатологические, психологические, вегетативно-сосудистые, поведенческие и соматические, позволяющие разграничивать различные клинические формы посттравматического стрессового расстройства.

Ключевые слова: боевая травма, посттравматическое стрессовое расстройство, психотравма, психосоциальные последствия травмы, травматическое событие.

The author reports the data of a followup investigation of the psychological trauma due to participation in military actions and mental disorders caused by such traumatic experiences. He discusses the role of changes in the environment (social factors), psychological trauma and mental disorders caused by it and dynamics of the traumatized personality in the formation of posttraumatic stress disorder. Special attention is paid to description of posttraumatic disorders in different periods of their development, major clinical phenomena (psychopathological, psychological, vegetativevascular, behavioral and somatic) that help to differentiate between the clinical forms of the posttraumatic stress disorder.

Key words: traumatic trauma, posttraumatic stress disorder, psychotrauma, psychosocial effects of trauma, traumatic event.

Термін «стрес» з повним правом можна вважати одним із символів нашого часу. І це не стільки данина моді, скільки відображення нагальної потреби зрозуміти, що ж рухає розвитком людини, який її зв’язок зі світом і як вона виживає в мінливому середовищі, від чого залежить її здоров’я і благополуччя. Однією з невід’ємних складових цієї концепції є проблема «травматичного стресу» або, як прийнято в міжнародних класифікаціях – проблема посттравматичного стресового розладу.

Людина завжди і всюди долала травми і своєрідно їх переживала. Перші відомі наукові відомості про це (так званий щоденник Samuel Pepys) сягають корінням в далекий 1666 рік [9]. Тоді після великої пожежі в Лондоні, було вперше науково описано психічну травму і показано зв’язок розладів із зовнішніми середовищними факторами. Через 200 років (в 1863 році) Da Costa вперше описав психічні розлади в учасників громадянської війни в США в результаті «небуденних переживань» і назвав їх «синдромом подразненого серця». Трохи пізніше Е. Крепеліна, потім Е. Блейлер після першої світової війни описали психічні розлади, що виникають в результаті бойових дій, і виділили їх відповідно під назвами «травматичний невроз» і «невроз переляку». У другу світову війну військовий «синдром напруги» описувався і в радянських військах: Е. К. Краснушкін в 1944 році з цього ряду розладів описав «травматичний військовий невроз».

Все XX століття і вже й XXI століття дають нам великий матеріал для вивчення і розуміння ролі та місця психічної травми у формуванні психічної патології. Це майже безперервні невеликі і локальні війни в тій чи іншій частині світу, різні військові конфлікти, постійні погрози з боку бойовиків і терористів, активізація кримінальних сил, слабкість і неспроможність силових структур. В силу цього проблема травми і посттравматичних розладів є актуальною проблемою психіатрії. Якщо додати сюди ще й численні природні та інші антропогенні катастрофи, то значимість цієї проблеми стає незаперечною.

Дана стаття висвітлює результати дослідження, об’єктом якого були наші співвітчизники, які пережили економічну і соціально-політичну кризу, переселення із зони антитерористичної операції, переїзд із автономної республіки Крим, участь у подіях на сході країни. У роботі мова піде про травму, пов’язану з участю в бойових діях, і психічні порушення, що обумовлені нею.

Суттєвою особливістю цих порушень є їх розвиток на несприятливому соціальному ґрунті. У зв’язку з цим проблема розділена на три складові: динаміка середовища (соціуму); психічна травма і викликані нею психічні розлади; динаміка травмованої особистості.

Динаміка середовища (соціуму). Сформована на початку ХХІ століття в Україні соціально-психологічна ситуація призвела до корінної ломки суспільної свідомості, домінуючого укладу життя і морально-етичних орієнтирів всього населення. Загострилися наявні до цього життєві проблеми, стали виникати нові, незвичні, чужі менталітету нації і способу життя проблеми. Особливістю цього періоду став стан тотальної дезадаптації населення. Мало місце практично повне руйнування духовної, культурної, середовищної організації життя суспільства.

Затяжний, безперервний характер реконструкції політичної системи, розвалу економіки, нецивілізованого розшарування суспільства створили ситуацію крайньої напруги, яка призвела до різних суперечностей, конфліктів і пертурбацій на рівні особистості, сім’ї і самого суспільства. В їх основі лежали крах усталених норм і традицій, переосмислення життєвих орієнтирів, зміна або відсутність ідеологічних, національних, культурних норм, цінностей і уявлень, відсутність перспективи. У суспільстві наростав нігілізм; поведінка людей визначалася субгруповими структурами та інтересами; в мисленні людей домінували містичні і міфологічні судження; цінність життя обмежувалася «сьогодні і тут», а майбутнє «скорочувалось» до поточного моменту з втратою перспективи.

Найбільш важливі зміни, з точки зору первинності даного соціального інституту, відбулися в сім’ї. Намітилося значне зростання конфліктності та нестійкості в сім’ї. В умовах кризи латентний конфлікт в сім’ях перейшов на рівень відкритого, який виявляв конструктивну або деструктивну тенденцію в залежності від перерозподілу ролей у сім’ї, характеру несумісності подружжя. Ця ситуація стала фоном, на якому в подальшому розгорталася особистісна динаміка людей, які пережили бойову травму.

Психічна травма та викликані нею розлади. Коли ми говоримо, що та чи інша людина «хвора» посттравматичним стресовим розладом, то ми маємо на увазі, що ця людина пережила травмуючу подію, тобто відчула щось емоційно-насичене і жахливе, що не є звичайним для людей, що не так часто трапляється з людьми. Травмуючою ми називаємо подію, яка за своїм смисловим змістом і аксіологічною значущістю виходить за межі повсякденного, нормального людського досвіду. До цього ряду належить і бойова травма.

Ми не будемо зупинятися на аналізі поняття «психічна травма», оскільки це не є нашим завданням. Але відзначимо, що за характером психічної травми, що навалилася на населення країни, ми виділяємо наступні основні групи населення в державі: жертви соціально-політичної та економічної кризи в країні; учасники бойових дій на сході країни; переселенці із зони антитерористичної операції та автономної республіки Крим.

Виділені групи відрізняються за чисельністю і досить умовні, оскільки дуже часто перекривають один одного настільки, що часом важко розмежовувати ці патологічні стани. Тому ми вважаємо за краще говорити про поліфакторні постстресові розлади з домінуванням того чи іншого стресового чинника.

Діагностика посттравматичного стресового розладу проводилася на підставі критеріїв МКХ-10. Психопатологічні розлади, що виникли в результаті бойової травми, багато в чому схожі на ті, які розвиваються в звичайних умовах. Однак, є й суттєві відмінності, зумовлені як етіопатогенезом захворювання, так і його динамікою:

а) причина захворювання характеризується екстремальністю виникнення, афективною насиченістю і небуденним переживанням;

б) розлад виникає одномоментно у великого числа людей, і постраждалі вимушено продовжують активну боротьбу з наслідками травми, щоб вижити самому і захистити побратимів;

в) пережита аномалія постає перед суб’єктом як безглузда і викликає почуття провини за смерть або важку травму іншої людини.

Перераховані особливості визначають характер психопатологічного реагування на бойовий травматичний стрес, який в залежності від зовнішніх і внутрішніх умов (спадковість, преморбідна особистість, перенесені захворювання тощо), а також додаткових патогенних впливів, формує досить поліморфну клінічну картину від невротичного рівня до екзогенно-органічного. Варто розмежувати коло психічних порушень, виявлених в учасників бойових дій: органічні розлади з психопатизацією особистості, з афективними розладами і психоорганічним синдромом (F-06, F-07); соматоформні розлади (F-45), посттравматичний стресовий розлад (F-43.1); порушення адаптації (F-43.2), хронічні зміни особистості після переживання катастрофи (F-62.0).

Якщо у кінці ХХ та на початку ХХІ століття домінували порушення адаптації, посттравматичні стресові розлади, то через 13-15 років все більш значущими стали органічні психічні зміни. Клініка посттравматичних розладів в наших спостереженнях визначалася широким колом психопатологічних, психологічних, вегетативно-судинних, поведінкових і соматичних феноменів, які дозволяли нам розмежовувати різні клінічні форми [4]:

- синдром «солдатське серце» (біль за грудиною, серцебиття, уривчастість дихання, підвищена пітливість);

- синдром того, хто вижив (хронічне почуття провини, що залишився в живих);

- синдром прогресуючої астенії (астенія, що спостерігається після повернення до нормального життя у вигляді психічної млявості та прагнення до спокою, швидкого старіння, падіння ваги);

- флеш-бек синдром (насильно, неконтрольовано вторгаються в свідомість спогади про «нестерпні» події).

А також розлади, характерні для більш віддалених періодів посттравматичного стресового порушення:

 – прояви «комбатантної» психопатії (агресивна та імпульсивна поведінка зі спалахами насильства, зловживанням алкоголю і наркотиків, нерозбірливі сексуальні зв’язки при замкнутості й підозрілості, уникнення контактів);

 – посттравматичні рентні стани (набута інвалідність з усвідомленою вигодою від пільг і привілеїв з переходом до пасивної життєвої позиції).

Паралельно з цими розладами розвивалися органічні симптоми, які нівелювали типову клініку посттравматичного стресового порушення, але повністю не «знімали» її. Практично всі учасники бойових дій піддавалися церебральним травмам з порушенням свідомості тієї чи іншої тривалості та тяжкості.

Динаміка травмованої особистості. Під динамікою травмованої особистості в учасників бойових подій ми маємо на увазі сукупність характерних реакцій, заснованих на преморбідних ознаках особистості, і отриманих в результаті участі у воєнних діях «набутих» особливостей, динаміка яких визначається специфікою бойових і мирних умов існування, а прояв – різними варіантами взаємодії. Такі стани в літературі визначаються під назвою «комбатантна акцентуація» (у відносно невиражених випадках) і «комбатантна особистість» (у випадках вираженої психопатизації) [6].

В наших спостереженнях під розладами особистості (в контексті динаміки особистості, що зазнала бойової психічної травми) ми розуміємо сукупність психопатологічних феноменів і грубої соціальної дезадаптації, що виражається, в першу чергу, в алкоголізмі, наркоманії, агресивній поведінці, суїцидах, кримінальних діях, що цілком узгоджується з розладами особистості за критеріями DSM-III R, DSM-IV, МКХ-10 [10–12].

Людина з посттравматичним стресовим розладом, відзначала, що після повернення додому вона кілька місяців «звикала» до звичайного життя: «продовжувала воювати», здригалася від раптового шуму, страждала від кошмарів, безсоння і нав’язливих спогадів, нерідко конфліктувала з оточуючими.

В аспекті вивчення динаміки посттравматичного стресового розладу виникла потреба у вивченні смислової сфери у цих осіб. Було показано, що специфіка, гострота і динаміка посттравматичного стресового розладу детермінована особистісними і ситуативними факторами.

Аналіз даних осіб з ампутацією кінцівки, проведений за такими параметрами як «мотив участі у зоні бойових дій», «ставлення в даний момент до факту участі у антитерористичній операції», «зміст основної травми», показав, що учасників бойових дій можна поділити на дві групи, які будуть різнитися видом мотивації участі у військових подіях:

- пряма (67%) («якщо не я, то хто ?», «інакше неможливо», «у мене були б проблеми з самим собою, якби не пішов» тощо);

- непряма (33%) (мотивація, пов’язана з проблемами самоактуалізації – відчути себе чоловіком, носити зброю, довести собі щось тощо).

Було встановлено, що з набуттям нового сенсу в ході участі в бойових діях відбувається зсув мотиву – непряма причинна обумовленість заміщується прямою. Це підтверджується кореляцією між мотивом і параметром «ставлення до ситуації на даний момент». 44% особи з непрямою причинною обумовленістю не шкодують про свою участь у бойових діях, 28% не змогли відповісти, 28% шкодують про це. Інакше кажучи, у перших стався зсув мотиву, у других триває сенсоутворюючий процес, у третіх мотив не змінився. У 93% осіб з прямою причинною обумовленістю зсуву мотиву не відзначається. Все ж 7% стали шкодувати про участь в бойових діях. Тобто відбулася зворотна зміна мотиву: початковий мотив втратив сенс і особистісні проблеми замінили його.

За описами потерпілих, повернення до нормальних умов життя є не меншим випробуванням, ніж травматичні переживання. Немає почуття повної безпеки, ні з ким «поговорити по душам», важче пригнічувати емоції, є ризик втратити самоконтроль. У такій ситуації психічна напруга довгий час не може розрядитися. Тоді тіло і психіка знаходять спосіб якось «примиритися» з цією напругою. У цьому, в принципі, і полягає механізм посттравматичного стресу. Його симптоми, які в комплексі виглядають як психічне відхилення, насправді являють собою не що інше, як глибоко вкорінені способи поведінки, пов’язані з екстремальними подіями в минулому. У цих випадках формується так звана «психопатологічна» динаміка посттравматичного стресового розладу, що проявляється різними клінічними формами:

- «соматоформна» – страждання душі виливається в тілесні симптоми [8];

- «психопатична» – йде формування патологічних особистісних ознак переважно експлозивного типу, що призводить до дезадаптації комбатантів навіть в звичному середовищі;

- «психоорганічний» – на тлі органічної неповноцінності (результат травм і струсів мозку) формуються органічні церебральні синдроми аж до когнітивних та мнестичних симптомів.

В інших випадках колишні комбатанти з метою зняття напруги вдавалися до вживання алкоголю або наркотиків, що, врешті-решт, зумовлювало формування залежної динаміки. Окрему групу становили особи з асоціальною динамікою («бомжуючі» та кримінальні). Невелика частина колишніх учасників бойових дій переживає конструктивну динаміку – набувають впевненість в собі, наполегливість і цілеспрямованість; у них з’являється інше розуміння і сенс життя. За даними Е. В. Снедкова і співавторів [7] вони складають приблизно 15% всіх, хто пережили бойову травму. У переважній більшості вони знаходять «місце під сонцем» в силових структурах.

Типологізація особистості екс-комбатантів є досить складною проблемою. Найсуттєвіші диференціально-діагностичні проблеми створювалися наявністю органічної церебральної патології. У всіх осіб виявлялися ознаки психоорганічного синдрому, в основному по експлозивному типу. Практично всі в період обстеження або в післябойовий період зловживали алкоголем. На тлі афективних проявів екс-учасники бойових дій мають суїцидальні тенденції (думки, часто спроби і дії), що супроводжуються нанесенням собі поверхневих самопошкоджень.

Переживши бойову травму людина поступово обмежує свої контакти колом бойових товаришів, одночасно знижується соціальний і професійний рівень функціонування. У структурі особистості починають виявлятися особливості, не властиві людині в період до переживання травматичної події. Цю особливість підкреслюють всі особи, що були в зоні бойових дій. Разом з тим, практично всі відзначають нестабільність стану, що проявляється наявністю повторюваних в залежності від різних факторів своєрідних афективних фаз. Своєрідність цих проявів полягає в тому, що крім суто афективних порушень (депресії, дисфорії, дистимії тощо) відзначаються патологічні поведінкові патерни, а також «продуктивні» стани. Серед яких [1]:

- вороже або недовірливе ставлення до навколишнього світу;

- невмотивовані спалахи агресії з деструктивними і аутодеструктивними тенденціями;

- обмеження соціальних контактів аж до соціальної ізоляції;

- прояви високого рівня тривоги і низький рівень суб’єктивного контролю.

У «клінічній картині» особистісних розладів у екс-комбатантів відзначаються відчуття спустошеності та безнадії; життя протікає «на межі», «при постійній загрозі»; мало систематизована маячня та надцінні ідеї, галюцинації. З одного боку, все це є результатом перенесеного стресу, з другого – соціально-політичних і економічних умов, в яких в подальшому протікає життя учасників бойових дій.

Дослідження рівня стресу в учасників військових подій показало достовірно (p<0,001) високий рівень «стресонасиченості». Досліджувалися рівні суб’єктивного і об’єктивного стресів у осіб з посттравматичними стресовими розладами (табл. 1).

Наведені дані, на наш погляд, свідчать про тяжкість суб’єктивних переживань стресу в учасників бойових дій, їх нездатності до конструктивного подолання стресу. Він достовірно вище в порівнянні з контрольною групою чоловіків, які не беруть участі в бойових діях, в той час як об’єктивний стрес був виражений менше в порівнянні з групою контролю. Дані по контрольній групі чоловіків є непрямим свідченням високого рівня стресового впливу на населення України, особливо чоловіче.

Таблиця 1

Рівень об’єктивного та суб’єктивного стресів

	Рівень стресу
	Суб’єктивний	Об’єктивний
Особи, що були в зоні бойових дій	84	48
Особи, що не брали участь у бойових діях	35	61

Висока суб’єктивна «стресонасиченість», на нашу думку, призводить до наростання особистісної тривоги, напруженості та конфліктності, порушує адекватність самооцінки, знижує стійкість до психогенних та інших зовнішніх впливів. Це говорить про те, що травма зачіпає не лише глибинні емоційно-афективні «шари» психіки, але й онтогенетично більш пізні та швидше вразливі когнітивно-ідеаторні рівні, світоглядні установки, систему мотивацій, тобто структуру особистості та її адаптаційний потенціал.

Дослідження особистісних змін в учасників бойових дій на сході держави виявило певні зміни після повернення з районів бойових дій. Практично всі були схильні до зловживання алкоголем, причому у 18,8% це мало явний патологічний характер. 25% чоловіків були змушені залишити свою роботу «через невживчивий характер», «через принципи та честь»; 28,8% – змінили профіль роботи з тих же причин. З 65,6% колишніх учасників бойових дій тих, хто перебував у шлюбі, розлучилися 23,8%. Причому на напружені сімейні стосунки вказували практично всі.

Необхідність адаптуватися в умовах, відмінних від бойових, необхідність «пригнічувати» внутрішню агресію та тривогу, обумовлюють різні варіанти динаміки – алкоголізація, токсикоманія рентна поведінка, анти і асоціальна поведінка, в тому числі й соматизація.

Нав’язана середовищем система соціалізованої поведінки переплітається з особливостями особистості. Зовнішні форми поведінки, які виявляє людина в післявоєнний період, в переважній більшості випадків є наслідком «пройденого ними життєвого шляху», не притаманними лише особистості. Нове середовище нав’язує їм нові функції, ролі, обов’язки. І якщо вони не відповідають внутрішній суті першого (або колишнього) «Я», то неминучі конфлікти, якщо це «Я» виявляється недостатньо гнучким, конформним, багатим. Конфлікти в родині або з соціумом носять переважно рольовий характер і сприймаються як «фаталістично зумовлені». Саме такого роду конфлікти частіше спостерігаються в суспільстві. Деякі з конфліктів призводять до клінічного результату – це конфлікт між своєю суттю і поведінковими стереотипами, між стереотипами раннього дитинства (батьківського дому, колишньої країни) і набутими пізніше (нова сім’я, нова країна), між почуттям обов’язку і реально обставинами, що склалися, між усталеними цінностями, орієнтирами і нав’язуються новим чужим світоглядом, між динамікою самої особистості і динамікою соціально-психологічних характеристик суспільства тощо.

«Психопатизована» особистість, що зазнала травми з часом в тій чи іншій мірі адаптується на тому рівні здоров’я, якого вдається досягти. Вище зазначена динаміка хвороби зумовлює напрямок терапевтичної та реабілітаційної тактики: по-перше, купірування гостроти хворобливих симптомів методами біологічної і психологічної терапії; по-друге, соціально-психологічна підтримка, розумні компенсації та пільги, створення соціальних механізмів позбуття стресів. Отримані дані актуалізують проблему терапії, реабілітації та ресоціалізації колишніх воїнів, яка крім суто медичного, включає також гуманістичний і соціальний аспекти.

Перспективність подальших розвідок вважаємо у дослідженні особливостей ефективності застосування та використання практичними психологами та соціальними працівниками засобів та методів зниження рівня посттравматичного стресового розладу в учасників бойових дій, які отримали бойові психічні травми різної ступені важкості. При їх вмілому та комплексному застосуванні можна буде сформувати психологічні передумови зниження рівня психосоматичної травматизації учасників бойових дій.

Список використаних джерел та літератури

1. Александров Е.О. Интегративная психотерапия постравматического стрессового расстройства / Е.О. Александров. – Новосибирск : Сибпринт, 2005. – 260 с.

2. Александровский Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний / Ю.А. Александровский // Российский психиатрический журнал. – 2005. – № 1. – С. 4–12.

3. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Чумаченко А.А. Психопатологический диатез: сообщение 1 / А.П. Коцюдинский и др. // Психиатрия. 2006. № 4–6. С. 69–74.

4. Ломакін Г.І. Соціально-психологічні складові соціальної роботи з учасниками бойових дій : [методичний посібник] / Г.І.Ломакін. – Х. : Оберіг, 2014. – 168 с.

5. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации : Справочник практического психолога / И. Г. Малкина-Пых. – М.: Эксмо, 2005. – 784 с.

6. Нечипоренко В.В., Лыткин В.М., Синенченко А.Г. Диагностика расстройств личности у военнослужащих // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2004. Т. 1, № 2 (интернет-журнал).

7. Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Современная психиатрия. 1998. Т. 1, № 1 (интерет-журнал).

8. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. и соавт. Соматоформная динамика посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Российский психиатрический журнал. 2006. № 3. С. 78–5.

9. Daly R.J. Samuel Pepys and post-traumatic stress disorder // Br. J.Psychiatry. 1983. Vol. 143. P. 64–68.

10. Rogers R., Dion K. Rethinking the DSM-III-R diagnosis of antisocial personality disorder (Review) // Bull. Am. Acad. Psychiatry and the Law. 1991. Vol. 19, № 1. P. 21–31.

11. Sutker P.B. Psychopathy: traditional and clinical antisocial concepts // Progress in experimental personality and psychopathology research. 1994. P. 73–120.

12. Svrakic D.M., McCallum K. Antisocial behaviour and personality disorders. (Review) // Am. J. Psychotherapy. 1991. Vol. 45, № 2. P.181–197.